Диагностика и лечение гормонального бесплодия: подходы современной репродуктологии

Гормональное бесплодие – одно из наиболее распространённых нарушений репродуктивной функции. Оно диагностируется у 35–40% женщин, которые испытывают трудности с зачатием. В основе гормонального бесплодия лежат изменения концентрации половых и регуляторных гормонов, которые отвечают за овуляцию, созревание фолликулов, имплантацию эмбриона и полноценное формирование гормонального цикла. Поэтому своевременная запись к врачу гинекологу позволяет точно установить причину нарушения репродуктивной функции и своевременно начать лечение.

Почему важно своевременно записаться к врачу гинекологу на прием

Нужно понять, что диагностика гормонального бесплодия невозможна без комплексного обследования, которое включает:

• лабораторные исследования;
• инструментальные методы;
• анализ патофизиологических механизмов.

Поэтому запись к врачу гинекологу становится отправной точкой для устранения проблем. Врач должен оценить не только текущий гормональный статус, но и потенциальные эндокринные факторы риска, которые формируются в течение нескольких лет.

Чтобы понять, насколько важно своевременно обратиться к специалисту, нужно рассмотреть данные репродуктологических наблюдений. Они показывают, что в 68% случаев женщины впервые приходят на консультацию через 1–2 года безуспешных попыток забеременеть. Это существенно снижает прогнозируемость лечения.

Поэтому нельзя откладывать запись к врачу гинекологу при появлении нарушений менструального цикла, нерегулярной овуляции, симптомов эндокринных расстройств или при отсутствии беременности в течение 12 месяцев регулярной половой жизни.

Основные эндокринные механизмы бесплодия

Гормональное бесплодие – это не одно заболевание, а целый комплекс состояний, каждое из которых влияет на овуляторный цикл и репродуктивный потенциал женщины. Поэтому следует рассмотреть распространенные нарушения.

Овариальная дисфункция

Нарушение работы яичников – наиболее распространенная причина гормонального бесплодия. Она характеризуется:

• отсутствием овуляции (ановуляция);
• неполноценной овуляцией (лютеиновая недостаточность);
• преждевременным истощением овариального резерва.

Показатели АМГ ниже 1 нг/мл, ФСГ выше 10–12 МЕ/л, низкий уровень прогестерона во второй фазе цикла – типичные показатели дисфункции.

Гиперандрогения

Избыточная выработка мужских гормонов у женщин нарушает созревание фолликула и приводит к хронической ановуляции. Причиной такой проблемы являются:

• СПКЯ;
• надпочечниковая гиперплазия;
• опухоли, продуцирующие андрогены.

К лабораторным признакам гиперандрогения относится повышение тестостерона, ДГЭА-S, андростендиона.

Гиперпролактинемия

Повышенный пролактин подавляет секрецию ГнРГ, препятствует овуляции и вызывает лютеиновую недостаточность. Доказано, что у 20–30% женщин с нарушением цикла выявляется устойчивое повышение пролактина.

Нарушения функции щитовидной железы

ТТГ выше 2,5 мМЕ/л – фактор риска бесплодия и невынашивания беременности.
Гипотиреоз приводит к следующим последствиям:

• снижению ЛГ и ФСГ;
• нарушению созревания фолликула;
• ановуляции.

Эти проблемы невозможно выявить без обращения к опытному специалисту.

Инсулинорезистентность и метаболические нарушения

Сочетание гиперинсулинемии, ожирения и инсулинорезистентности диагностируется у 60–70% пациенток со СПКЯ. Инсулин повышает продукцию андрогенов, нарушает овуляцию, поддерживает хроническое воспаление.

Клинические проявления, которые требуют обследования

Гормональное бесплодие может развиваться скрыто, но чаще сопровождается характерными симптомами:

• нерегулярный менструальный цикл;
• выраженный предменструальный синдром;
• изменения кожных покровов (акне, себорея);
• увеличение массы тела;
• боли внизу живота, связанные с отсутствием овуляции;
• отечность, сонливость, чувствительность к холоду (при гипотиреозе);
• выделения молозивного типа вне беременности (при гиперпролактинемии);
• повышенная волосистость, алопеция.

При наличии хотя бы одного из перечисленных симптомов нужна комплексная диагностика.

Комплексная диагностика гормонального бесплодия

Диагностический алгоритм основан на оценке гормонального профиля, инструментальных данных и биохимических маркеров. Гормональный профиль определяется на 2–3 день цикла. Он включает:

• ФСГ;
• ЛГ;
• эстрадиол;
• пролактин;
• тестостерон общий и свободный;
• ДГЭА-S;
• АМГ;
• ТТГ, Т4 свободный, антитела к ТПО.

Эта группа анализов определяет овариальный резерв, функцию гипофиза, щитовидной железы и надпочечников.

Исследование второй фазы цикла направлено на определение прогестерона на 7 день после предполагаемой овуляции. Оно позволяет оценить полноценность лютеиновой фазы.

УЗИ-мониторинг овуляции считается золотым стандартом оценки овуляторной функции.
Он позволяет выявить следующие проблемы:

• отсутствие роста доминантного фолликула;
• персистенцию фолликула;
• отсутствие желтого тела;
• кистозные образования яичников.

Обязательно оцениваются метаболические нарушения. Для этого исследуется:

• индекс HOMA-IR;
• глюкоза натощак;
• инсулин;
• липидный профиль.

Дополнительно делается МРТ гипофиза при стойкой гиперпролактинемии, анализ 17-ОН-прогестерона для исключения врождённой дисфункции коры надпочечников. Проводятся генетические тесты при подозрении на преждевременное истощение яичников.

Способы лечения гормонального бесплодия

Терапия зависит от механизма нарушения и подбирается только по результатам комплексной диагностики опытным врачом. Но стоит рассмотреть способы лечения гормонального бесплодия.

Коррекция овариальной дисфункции

При снижении овариального резерва применяются следующие методики лечения:

• стимуляция овуляции препаратами ФСГ в минимальных дозировках;
• использование протоколов ЭКО с индивидуальной стимуляцией;
• назначение коэнзима Q10, витамина D, антиоксидантов.

При недостаточности лютеиновой фазы обеспечивается поддержка прогестероном во второй фазе цикла. Хорошие результаты дает коррекция веса и снижение стресса.

Лечение гиперандрогении

Терапия направлена на снижение андрогенов и восстановление овуляции. Для устранения проблемы используются следующие методы:

• метформин при инсулинорезистентности;
• комбинированные гормональные препараты (временно, с последующей отменой);
• мио-инозитол (восстанавливает овуляцию у 60–70% женщин со СПКЯ);
• глюкокортикостероиды при надпочечниковой форме гиперандрогении.

Но нужно помнить, что лечение назначает врач по результатам комплексного обследования.

Коррекция гиперпролактинемии

Для коррекции применяются агонисты дофамина: каберголин, бромокриптин. У 85–90% женщин нормализация уровня пролактина приводит к восстановлению овуляции.

Лечение заболеваний щитовидной железы

При гипотиреозе назначается левотироксин с подбором дозировки до достижения ТТГ 1–2 мМЕ/л. При аутоиммунном тиреоидите нужен контроль антител и мониторинг свободного Т4.

Способы борьбы с метаболическими нарушениями

Снижение массы тела на 5–10% улучшает овуляцию в 70% случаев. Умеренная физическая активность в течение 150 минут в неделю повышает эффективность борьбы с гормональными нарушениями. Эффективным средством также является диета с низким гликемическим индексом. При инсулинорезистентности врач назначает соответствующие препараты.

Планирование беременности после нормализации гормонального фона

После восстановления овуляции и коррекции гормонального статуса врач оценивает вероятность естественного зачатия. Контрольная группа исследований включает:

• прогестерон во второй фазе;
• УЗИ овуляции в двух циклах;
• ТТГ, пролактин, андрогены.

Если после 6–12 месяцев при регулярном цикле беременность не наступает, то рассматриваются вспомогательные репродуктивные технологии. К ним относится стимуляция овуляции, внутриматочная инсеминация, а также ЭКО.

Современные методы лечения восстанавливают овуляцию у 70–90% пациенток и существенно повышают вероятность естественного зачатия. Но такой эффект достигается, если терапия проводится под контролем квалифицированного врача.