Эндокринологи до сих пор спорят: нужно ли лечить состояние, когда ТТГ повышен, а Т4 в норме. У одних врачей пациент с показателем 5 мЕд/л уходит с рецептом на левотироксин. У других – с рекомендацией сдать анализы на щитовидную железу повторно через полгода. Причина разногласий проста: исследования дают противоречивые результаты.
Содержание:
Что такое субклинический гипотиреоз и почему он вызывает споры
Диагноз ставится, когда тиреотропный гормон (ТТГ) превышает референсные значения (обычно 4-4,5 мЕд/л), но свободный Т4 остается нормальным. Симптомы отсутствуют или настолько размыты, что пациент годами не замечает проблемы.
По данным Российской ассоциации эндокринологов, субклинический гипотиреоз встречается у 8-12% взрослых людей. После 60 лет частота возрастает до 20%. Но парадокс заключается в том, что у 60% людей ТТГ нормализуется сам по себе в течение года без лечения. И этот факт подтвержден клинической практикой и исследованиями.
Почему врачи не могут договориться
Американская ассоциация щитовидной железы рекомендует начинать терапию при ТТГ выше 10 мЕд/л. Европейская ассоциация эндокринологов называет порог 7 мЕд/л. Российские протоколы предписывают индивидуальный подход с учетом возраста и антител.
Проблема в том, что масштабные исследования дают разные выводы. Одни показывают снижение рисков сердечно-сосудистых заболеваний на фоне лечения. Другие не находят никакой разницы между группами участников экспериментов, которые принимали препараты и не лечились.
Доказательная база: что показали крупные исследования
В исследовании TRUST (2017 год) участвовали 737 людей старше 65 лет с ТТГ 4,6-19,9 мЕд/л. Одна группу получала левотироксин, вторая – плацебо. Через год разницы в качестве жизни, утомляемости или когнитивных функциях исследователи не выявили.
Но есть нюанс. Метаанализ 2018 года из The Lancet показал, что у людей младше 65 лет с ТТГ выше 10 мЕд/л лечение снижало риск ишемической болезни сердца на 18%. Но у пожилых людей такого эффекта уже не было.
Данные по сердечно-сосудистым рискам
Исследование, проведенное в Роттердаме в 1999 году, выявило связь между субклиническим гипотиреозом и атеросклерозом аорты у женщин. Оно показало, что риск инфаркта миокарда повышался в 2,3 раза при ТТГ выше 4 мЕд/л.
Но повторный анализ тех же данных в 2012 году показал, что эта связь актуальная только для ТТГ выше 7 мЕд/л. При значениях 4-7 мЕд/л статистически значимого увеличения рисков не было.
Влияние на беременность
Здесь специалисты достигли консенсуса. У беременных даже небольшое повышение ТТГ (выше 2,5 мЕд/л в первом триместре) повышает риск выкидыша, преждевременных родов и нарушений развития плода. Поэтому женщинам репродуктивного возраста рекомендуют сдать анализы на щитовидную железу еще на этапе планирования беременности.
Когда лечение действительно необходимо
Существуют ситуации, когда назначение левотироксина оправдано даже при слабо повышенном ТТГ.
ТТГ выше 10 мЕд/л
Это жесткая граница. При таких значениях риск перехода в манифестный гипотиреоз в течение 5 лет достигает 55%. Появляются следующие симптомы:
- зябкость;
- увеличение массы тела;
- сухость кожи;
- запоры;
- депрессия.
Лечение в таком случае назначается независимо от возраста. Доза подбирается индивидуально. Обычно начинают с 25-50 мкг левотироксина натощак.
Положительные антитела к тиреопероксидазе
Наличие АТ-ТПО повышает вероятность прогрессирования болезни в 4-5 раз. Даже при ТТГ 5-7 мЕд/л у таких пациентов есть смысл начать терапию.
Российские эндокринологи рекомендуют проверять антитела всем, у кого впервые выявлен повышенный ТТГ. Недорогие цены анализов в Москве делают исследование доступным.
Планирование беременности
Женщинам с ТТГ выше 2,5 мЕд/л назначают левотироксин за 3 месяца до зачатия. Цель – снизить уровень до 1,5-2 мЕд/л. Это важно для нормального формирования нервной системы плода в первом триместре.
Выраженные симптомы
Если пациент жалуется на упадок сил, депрессию, набор веса при ТТГ 6-8 мЕд/л, то терапия оправдана. Через 3 месяца специалист оценивает динамику. Если улучшения нет, то лечение отменяется.
Когда можно наблюдать без лечения
Большинство врачей сходятся во мнении, что при ТТГ 4-7 мЕд/л без антител и выраженных симптомов достаточно контроля.
Пожилые пациенты
После 70 лет легкое повышение ТТГ – физиологическая норма. Исследование 2019 года показало, что у людей старше 75 лет лечение субклинического гипотиреоза не повышает качество жизни. Более того, избыточная доза левотироксина повышает риск фибрилляции предсердий и остеопороза. Поэтому наблюдение в этом случае предпочтительнее.
Отсутствие антител к ТПО
Если АТ-ТПО отрицательны, то вероятность спонтанной нормализации ТТГ достигает 70% в течение года. Но рекомендуется сдать анализы на щитовидную железу повторно через 6 месяцев.
ТТГ 4-6 мЕд/л у молодых людей
Для пациентов до 40 лет без симптомов и факторов риска оптимальным вариантом будет наблюдение. Контрольные анализы нужно сдавать раз в полгода. Если ТТГ растет или появляются жалобы, то вопрос о лечении пересматривается.
Риски избыточного лечения
Назначение левотироксина «на всякий случай» связно с определенными рисками. При неправильно подобранной дозе ТТГ падает ниже 0,1 мЕд/л. Это вызывает тахикардию, потливость, тремор, бессонницу. У женщин старше 50 лет повышается риск переломов, так как избыток тироксина вымывает кальций из костей.
Психологическая зависимость
Пациент, которому поставили диагноз и назначили прием препаратов, начинает воспринимать себя как больного. Это влияет на качество жизни сильнее, чем само заболевание.
Датское исследование 2021 года показало, что люди с субклиническим гипотиреозом, которые не знают о нем, не отличаются по самочувствию от здоровых. Но как только врач объявляет диагноз, появляются жалобы.
Как принять решение: алгоритм для пациента
Если врач ставит диагноз субклинический гипотиреоз, то ему нужно задать 3 вопроса:
- Какой уровень ТТГ и есть ли антитела к ТПО?
- Как планировать беременность (актуально для женщин)?
- Какие симптомы могут указывать на гипотиреоз?
При ТТГ выше 10 мЕд/л или положительных антителах лечение обоснованно. При значениях 4-7 мЕд/л без симптомов более рациональным решением станет сдача анализов раз в 6 месяцев для контроля состояния. Недорогие цены анализов в Москве делают такую тактику доступной. Базовая панель (ТТГ, Т4 свободный, АТ-ТПО) стоит 1200-1500 рублей.
Когда стоит сменить врача
Если эндокринолог назначает левотироксин при ТТГ 4,5 мЕд/л без объяснений и обследования, то это повод обратиться к другому специалисту. Опытный и ответственный врач обсудит риски и пользу, предложит динамическое наблюдение как альтернативу приему препаратов.
Что в итоге
Субклинический гипотиреоз – не приговор. В большинстве случаев он не требует немедленного лечения. Для его назначения нужно проанализировать следующие факторы:
- уровень ТТГ;
- наличие антител;
- возраст;
- симптомы;
- планы на беременность.
Современная медицина отходит от шаблонных назначений. Индивидуальный подход с учетом данных исследований позволяет избежать ненужной терапии и сохранить высокое качество жизни. Недорогие цены анализов в Москве и других городах дают возможность контролировать состояние без ущерба для бюджета. Лучше наблюдать и контролировать, чем лечить то, что возможно пройдет само.
